Sẽ có Bộ công cụ kiểm tra thực hiện chính sách bảo hiểm y tế

Thứ Hai, 30/10/2017, 09:57:02
 Font Size:     |        Print
 

Ông Lê Văn Khảm, Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế, Bộ Y tế.

NDĐT- Tồn đọng thanh toán khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT); nhiều vướng mắc khiến ngành y cũng vô cùng bối rối trước nhiều trường hợp bị xuất toán. Tới đây, Bộ Y tế sẽ hoàn thiện Bộ công cụ kiểm tra về thực hiện chính sách BHYT trong đó có kiểm tra thanh toán khám, chữa bệnh BHYT để ngăn chặn tình trạng trục lợi BHYT.

Phóng viên Nhân Dân điện tử đã có cuộc trao đổi với ông Lê Văn Khảm, Vụ trưởng Bảo hiểm y tế, Bộ Y tế về những vấn đề nóng chung quanh câu chuyện thanh toán khám, chữa bệnh BHYT và hướng xử lý đối với tình trạng trục lợi BHYT.

- Có rất nhiều vướng mắc trong thanh toán khám, chữa bệnh BHYT, trong đó nóng tồn đọng thanh toán vì nhiều cơ sở bị xuất toán do vượt chi, lạm dụng quỹ..., ngành y tế đã có nhiều bài học xương máu khi bị chỉ ra những chiêu lạm dụng quỹ BHYT. Ông có thể chỉ ra những nguyên nhân vì sao vẫn có tình trạng lạm dụng quỹ?

- Chúng ta có hơn 12 nghìn cơ sở khám, chữa bệnh từ xã tới tỉnh, Trung ương. Một năm có 147 triệu lượt người đi khám chữa bệnh BHYT. Chúng ta đang quan tâm đến mở rộng diện bao phủ BHYT. Khi người dân tham gia mua thẻ BHYT càng đông, quỹ càng lớn, lúc ấy mức độ chia sẻ rủi ro cao hơn, góp phần cân đối quỹ.

Làm thế nào kiểm soát, sử dụng quỹ đúng quy định, đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh nhưng cũng tạo cho các cơ sở khám, chữa bệnh phát triển chuyên môn của mình là điều ngành y tế rất quan tâm. Vì thế, khi thực hiện khám, chữa bệnh BHYT, chúng tôi chỉ định hợp lý những dịch vụ, thuốc, kỹ thuật bảo đảm không lãng phí, đúng mức và vẫn có kết quả chẩn đoán và điều trị tốt. Đồng thời, thường xuyên có những kiểm tra, giám sát phát hiện những vấn đề phát sinh trong quá trình cung ứng dịch vụ.

Về tình trạng lạm dụng BHYT, trong chừng mực nào đó, vẫn có trường hợp bác sĩ chỉ định dịch vụ quá mức cần thiết; chỉ định nhiều loại xét nghiệm; cho bệnh nhân vào điều trị nội trú chưa thật sự cần thiết hoặc cho bệnh nhân nằm điều trị nội trú kéo dài… dẫn đến lãng phí và thiệt thòi cho người bệnh.

Tôi cho rằng, điều này xảy ra có nhiều nguyên nhân, do năng lực chuyên môn của một số cơ sở y tế chưa cao nên họ cần quá nhiều thông số, cần nhiều kết quả cận lâm sàng để chẩn đoán bệnh. Thêm nữa, người Việt Nam rất ít khi đi khám sức khỏe định kỳ nên nếu đi bệnh viện một lần sẽ thực hiện khám tổng thể, làm nhiều xét nghiệm. Với tâm lý mong muốn được cung cấp nhiều dịch vụ nhất có thể, vô hình chung, làm chi phí một đợt khám, điều trị tăng cao.

Một nguyên nhân nữa, tôi cho rằng đôi khi bác sĩ chỉ chú trọng mặt chuyên môn mà chưa chú ý đến chỉ định của mình, khiến mỗi dịch vụ cung cấp cho bệnh nhân làm ảnh hưởng đến ngân sách của quỹ, tác động đến túi tiền của bệnh nhân vì bệnh nhân sẽ phải cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh. Một số nơi ban hành phác đồ chuyên môn chưa đầy đủ, cập nhật chưa thường xuyên…

- Trong cuộc hội thảo gần đây nhất về vấn đề vướng mắc thanh toán khám, chữa bệnh BHYT, phía BHXH Việt Nam cũng đã dẫn chứng nhiều hành vi vi phạm, trục lợi BHYT của các cơ sở y tế. Theo ông, đâu là những vướng mắc khiến không ít những cơ sở y tế vẫn tiếp tục mắc phải những hành vi vi phạm này?

- Hằng ngày chúng tôi tiếp nhận rất nhiều các thắc mắc của các cơ sở y tế. Có nhiều ý kiến do cơ cở không hiểu hết quy định về thanh toán khám, chữa bệnh BHYT nên chúng tôi cũng phải giải thích ngay để các cơ sở hiểu. Tuy nhiên, cũng có rất nhiều vấn đề mà đến nay chúng tôi cũng vẫn thấy vướng mắc, chưa thể tháo gỡ.

Đầu tiên là câu chuyện về quy định định mức về khám, chữa bệnh như số lượt khám/bác sĩ/ngày; số lượt siêu âm/bác sĩ/ngày; thời gian thực hiện dịch vụ kỹ thuật… Giữa định mức và thực tế luôn có sự khác biệt. Quy định bác sĩ khám chỉ khoảng 40-50 bệnh nhân/ngày nhưng thực tế số bệnh nhân đông, nhân lực y tế lại không đầy đủ nên phải khám nhiều hơn. Định mức này lại liên quan đến việc thanh toán.

Chúng tôi cũng loay hoay trong câu chuyện quy định phạm vi hoạt động qua chứng chỉ hành nghề. Nhưng thực tế, ở những địa bàn vùng sâu, vùng miền núi... các bác sĩ có thể đáp ứng về mặt chuyên môn nhưng yêu cầu phải có chứng chỉ hành nghề thì khó. Thí dụ, yêu cầu theo quy định là bác sĩ X-quang muốn đọc kết quả phải có chứng chỉ về X-quang nhưng nhiều nơi bác sĩ không có chứng chỉ này.

Về giá dịch vụ y tế, hiện nay mới chỉ quy định 1.800 giá dịch vụ y tế trong khi thực tế có 17 nghìn dịch vụ kỹ thuật. Khi xây dựng giá, có nhiều dịch vụ phải xây dựng giá tương đương nhưng tương đương về mặt kỹ thuật không đồng nghĩa với tương đương về giá thành. Có những giá tương đương có thể hợp lý ở tuyến trên, nhưng lại được cho là cao so với tuyến dưới.

Chúng tôi cũng đã khuyến cáo các cơ sở y tế rất nhiều lần, nhưng thực tế, có những có sở y tế khi ký hợp đồng với cơ quan BHXH không nghiên cứu kỹ quy định và không thực hiện cho các trường hợp cụ thể của đơn vị mình, nên có những cái chung chung, có vướng mắc khó xử lý.

Bên cạnh đó, một số cơ sở y tế cũng có giá trần khám, chữa bệnh thấp quá. Lỗi này do bệnh viện và BHXH dựa trên số liệu chi phí thực tế cùng những phát sinh để xây dựng giá trần thanh toán nội trú nhưng các đơn vị không tính sát hay nên cũng hay gửi ý kiến đến chúng tôi kêu giá trần thấp.

Về mặt chuyên môn, các bác sĩ muốn nâng mức thanh toán cho bệnh nhân, muốn mở rộng điều kiện thanh toán dịch vụ kỹ thuật, nhưng thực tế, chúng ta phải cân đối giữa nguồn lực nên có sự khác biệt giữa yêu cầu chuyên môn với khả năng thanh toán.

- Hiện nay, chúng ta đã xây dựng Hệ thống giám định BHYT điện tử. Dù còn nhiều vướng mắc, nhưng theo ông, đây có phải là giải pháp hữu hiệu để hỗ trợ cơ quan quản lý trong việc kiểm tra, giám sát những sai phạm trong thanh toán khám, chữa bệnh BHYT?

- Hệ thống giám định điện tử hỗ trợ đắc lực cho công tác quản lý, giám sát việc sử dụng quỹ BHYT. Đây được coi như là hệ thống sàng lọc đầu tiên để quan sát chi tiết diễn biến số lượng người khám bệnh ở từng cơ sở y tế tại các tuyến, xem chi phí các dịch vụ có sự gia tăng hay không để cơ quan quản lý can thiệp kịp thời. Hệ thống hiển thị minh bạch các con số, dữ kiện, phục vụ tốt hơn cho việc thống kê, xây dựng chính sách, ngăn chặn trường hợp lạm dụng.

Khi nhân lực không thể đọc từng bệnh án thì công cụ này giúp chúng ta thấy được các chỉ số, dữ kiện liên kết, giúp trả lời câu hỏi ở từng trường hợp. Khi các cơ sở y tế cập nhật dữ liệu sai, phát hiện ra sự không tương thích giữa mã hóa bệnh với nội dung chỉ định sẽ có cảnh báo cho cơ quan quản lý.

- Chống trục lợi BHYT, bảo vệ quyền lợi của người bệnh… là những mục tiêu mà cả ngành y tế và BHXH đặt ra. Bộ Y tế sẽ làm gì để có những biện pháp ngăn chặn và xử lý kịp thời khi phát hiện ra những hành vi trục lợi BHYT?

- Bộ Y tế đã có Chỉ thị, văn bản yêu cầu chấn chỉnh công tác khám, chữa bệnh, ngăn ngừa tình trạng lạm dụng BHYT. Chúng tôi cũng tổ chức nhiều đoàn kiểm tra của Bộ Y tế đến các cơ sở y tế, các địa phương có nhiều đoàn kiểm tra phối hợp để chỉ ra những trường hợp sử dụng dịch vụ quá mức cần thiết, giám sát và hỗ trợ cho các đơn vị xem làm đúng hay là sai thông qua văn bản phối hợp pháp luật. Chúng tôi cũng hướng dẫn các tỉnh thành lập các tổ công tác có sự tham gia của Sở Y tế, BHXH, Sở Tài chính để đồng bộ, minh bạch.

Bộ Y tế và BHXH Việt Nam có sự làm việc rất thường xuyên và khăng khít để tìm cách tháo gỡ những vướng mắc này. Khi phát hiện sai phạm, cơ sở y tế cùng BHXH ở địa phương phải cùng ngồi với nhau nhìn nhận có đúng tình trạng lạm dụng xảy ra không, sau đó quyết định không thanh toán số tiền vi phạm quỹ BHYT. Nếu như hai bên chưa thống nhất với nhau thì sẽ báo cáo Bộ Y tế để xem xét thật sự nguyên nhân là gì, có đúng là lạm dụng hay không và bên nào chịu trách nhiệm về việc đó.

Tôi cho rằng, phải có kiểm tra, giám sát sát sao từ phía cơ quan quản lý như Bộ Y tế, Sở Y tế, Giám đốc bệnh viện. Cơ quan BHXH cũng cần phải xây dựng đội ngũ giám định viên có năng lực chuyên môn cần thiết xác định đúng, đánh giá đúng để xử lý hợp lý.

Tới đây, chúng tôi sẽ hoàn thiện Bộ công cụ kiểm tra về thực hiện chính sách BHYT trong đó có kiểm tra thanh toán khám, chữa bệnh BHYT. Bộ công cụ này đã được thống nhất giữa Bộ Y tế và BHXH để nhìn nhận đầy đủ vấn đề, cho kết quả tổng hợp tốt nhất. Công cụ này cũng sẽ gửi cho Sở Y tế các địa phương để thực hiện kiểm tra việc thanh toán khám, chữa bệnh BHYT.

- Xin cảm ơn ông về cuộc trao đổi này!

THIÊN LAM

Chia sẻ