Nỗ lực kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh bằng Bảo hiểm y tế

Thứ Hai, 25/12/2017, 01:30:02
 Font Size:     |        Print
 

Giám đốc Dương Đức Tuấn giới thiệu về quy trình hoạt động của Hệ thống thông tin giám định BHYT.

Thời gian qua, gia tăng chi phí y tế và bội chi Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là vấn đề được toàn xã hội quan tâm. Tính đến thời điểm ngày 15-12, Quỹ Bảo hiểm y tế đã chi hơn 81 nghìn tỷ đồng. Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã chỉ đạo quyết liệt công tác thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại các địa phương để kiểm soát và quản lý sử dụng quỹ bảo hiểm y tế hiệu quả...

Nhiều "thủ thuật" rút quỹ

Năm 2017 có rất nhiều quy định mới tác động trực tiếp đến việc thực hiện công tác khám, chữa bệnh (KCB) và thanh toán chi phí KCB. Để quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) hiệu quả, đặc biệt từ nửa cuối năm 2017, Bảo hiểm xã hội (BHXH) các địa phương rất nỗ lực trong công tác kiểm soát chi phí KCB.

Kết quả cho thấy, chi phí KCB trong các tháng 9, 10, 11 có xu hướng giảm (trong khi theo thống kê các năm trước, chi phí thường gia tăng mạnh các tháng cuối năm). Tháng 8-2017, chi phí KCB lên tới 8.565 tỷ đồng. Đây là tháng có chi phí cao nhất, tăng 9,2% so tháng 7; tuy nhiên sang đến tháng 9 đã giảm 8,7%, tháng 10 tăng nhẹ 2,3% và đến tháng 11 giảm 5,5%. Một số tỉnh nhờ áp dụng nhiều giải pháp đồng bộ đã liên tục giảm chi phí trong các tháng cuối năm, như: Cao Bằng, Bắc Cạn, Điện Biên, hoặc giảm nhiều trong tháng 11 như Quảng Trị, Huế, Hà Tĩnh, Đà Nẵng... Tuy nhiên, vẫn còn một số địa phương vẫn chưa kiểm soát được chi phí KCB một cách căn cơ dẫn đến tỷ lệ vượt quỹ, vượt trần cao. Theo thống kê của BHXH Việt Nam, tính đến ngày 15-12, Quỹ BHYT đã chi hơn 81 nghìn tỷ đồng.

Phó Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) Lê Văn Phúc cho biết, để tăng cường công tác giám sát, thời gian qua, BHXH các địa phương đã kiểm soát chặt chẽ hơn việc KCB thông tuyến, xem xét tần suất bệnh nhân vào bệnh viện điều trị nội trú, kiểm tra các chỉ định và thanh toán dịch vụ kỹ thuật... Phó Trưởng ban Lê Văn Phúc chia sẻ, nhiều "thủ thuật" rút Quỹ được các cơ sở KCB áp dụng đã bị phát hiện, như: Tách các dịch vụ kỹ thuật để thanh toán thêm (dịch vụ nội soi tán sỏi niệu quản thanh toán thêm phẫu thuật nội soi nong niệu quản hẹp; các phẫu thuật ung thư tính thêm phẫu thuật nạo vét hạch, lấy hạch cuống gan...). Nên chỉ qua bảy tháng đầu năm, cả nước phát hiện hàng chục tỷ đồng thống kê thanh toán không đúng quy định như ghi tên một dịch vụ kỹ thuật thành một dịch vụ kỹ thuật khác với giá cao hơn. Nhiều bệnh viện thực hiện kỹ thuật "phẫu thuật ruột thừa" ghi thành "phẫu thuật cắt ruột thừa có viêm phúc mạc" (tại một số bệnh viện, hơn 90% số bệnh nhân phẫu thuật ruột thừa được áp dụng theo mức giá cao hơn của kỹ thuật phẫu thuật này)... Đáng chú ý là tình trạng chỉ định rộng rãi, quá mức cần thiết các xét nghiệm cận lâm sàng. Như, bệnh nhân điều trị bệnh mãn tính (tiểu đường, tăng huyết áp, chạy thận nhân tạo...) hằng tháng bệnh nhân đều được chỉ định nhiều chỉ số xét nghiệm sinh hóa cho dù các chỉ số xét nghiệm hằng tháng cho thấy không có sự thay đổi hoặc thay đổi rất ít... Hay chỉ định nội soi tai, mũi, họng rất rộng rãi, có tính chất thường quy. Số liệu thống kê trên Hệ thống giám định BHYT cho thấy, đối với trường hợp KCB ngoại trú, số lượng được chỉ định dịch vụ kỹ thuật nội soi tai, mũi, họng chiếm tỷ lệ 80% trong tổng số các trường hợp được chỉ định dịch vụ kỹ thuật nội soi. Nhiều tỉnh có tỷ lệ cao như Bà Rịa - Vũng Tàu lên đến 99,8%, Bạc Liêu 99,5%, Bình Dương 99,1%... Chỉ riêng thanh toán cho dịch vụ này trong chín tháng năm 2017 lên đến hơn 410 tỷ đồng...

Nỗ lực kiểm soát, quản lý quỹ BHYT

Cùng với nhiều giải pháp, sự chỉ đạo quyết liệt của BHXH Việt Nam trong việc ứng dụng công nghệ thông tin vào công tác giám định BHYT, Hệ thống thông tin giám định BHYT hoạt động đã đem lại kết quả, nâng cao hiệu suất, hiệu quả giám định BHYT, mang đến sự thay đổi tích cực trong công tác giám định ở nhiều tỉnh. Số liệu khám, chữa bệnh được cập nhật tương đối đầy đủ giúp công tác chỉ đạo, điều hành quỹ thuận lợi, đặc biệt là kịp thời phát hiện, ngăn ngừa tình trạng trục lợi, lạm dụng quỹ BHYT. Từ tháng 9, nhiều tỉnh, thành phố đã có số chi bình quân tháng sau giảm so với tháng trước, như: Sơn La, Thái Bình, Nghệ An, Quảng Nam, Đà Nẵng...

Tính đến ngày 15-12, hầu hết BHXH các tỉnh đã thực hiện giám định chủ động chín tháng đầu năm, ghi nhận kết quả trên phần mềm số tiền từ chối thanh toán là 770,92 tỷ đồng, đã từ chối nhưng chưa ghi nhận trên phần mềm là 563,98 tỷ đồng. Phần mềm đã giám định tự động toàn bộ hồ sơ đề nghị thanh toán qua gần 300 quy tắc, từ chối 902,8 tỷ đồng, ghi nhận 18,6 triệu dữ liệu chưa chấp nhận thanh toán với số tiền 3.029 tỷ đồng do cơ sở khám, chữa bệnh có sai sót trong chuẩn hóa dữ liệu điện tử. Tổng số tiền từ chối thanh toán sau ba quý đầu năm là hơn 2.237,6 tỷ đồng, gấp gần bốn lần số tiền giám định, từ chối thanh toán năm 2016...

Giám đốc Trung tâm Giám định và Thanh toán đa tuyến phía bắc Dương Tuấn Đức cho biết, từ cuối tháng 9-2017, phần mềm giám sát KCB BHYT tiếp tục được đưa vào khai thác (713 người được cấp tài khoản), cung cấp gần 20 bản đồ theo dõi tình hình KCB trên toàn quốc giúp BHXH các tỉnh có cái nhìn tổng quan, so sánh được mức độ gia tăng chi phí ở từng tuyến, hạng bệnh viện trên toàn quốc, đồng thời so sánh chi tiết đến từng cơ sở y tế. Các bản đồ trực quan cập nhật số liệu hằng ngày, qua đó giúp nhận định và phát hiện nhanh chóng biến động, diễn biến giữa các kỳ, các tháng trên toàn quốc và tất cả các cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh. Trung tâm cũng tiến hành đào tạo trực tiếp cho từng nhóm giám định viên của BHXH các tỉnh để chủ động phân tích, khai thác dữ liệu... Kết quả cho thấy, công tác giám định tại một số tỉnh đã có những thay đổi rất tích cực, chất lượng giám định tăng đáng kể thông qua việc phân tích, phát hiện và chuẩn bị các vấn đề trước khi giám định tại cơ sở y tế...

NGUYÊN KHANG

Chia sẻ