Giải pháp kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh không hợp lý

Thứ Năm, 04/01/2018, 01:35:05
 Font Size:     |        Print
 

Người dân làm các thủ tục bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Y học cổ truyền Trung ương.

Theo báo cáo của Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam: Hiện cả nước có 21 tỉnh, thành phố có chi phí khám, chữa bệnh (KCB) vượt quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) hơn 100 tỷ đồng, cao nhất là các tỉnh Nghệ An, Thanh Hóa, Quảng Nam, Quảng Ninh, Hà Tĩnh, Hải Dương...

Vượt quỹ là vấn đề đã được dự báo do các chi phí hợp lý từ việc thay đổi chính sách như tăng giá dịch vụ y tế, thông tuyến KCB... Tuy nhiên, tăng cũng có tình trạng bất thường, cần kiểm soát, điều chỉnh kịp thời khi xuất hiện nhiều trường hợp “lách” quy định để hưởng lợi từ quỹ BHYT.

Theo Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía bắc (BHXH Việt Nam) Dương Tuấn Đức: Một trong các nguyên nhân gia tăng chi phí KCB không hợp lý xuất phát từ việc xây dựng giá một số dịch vụ y tế trong Thông tư 37/2015/TTLT-BYT-BTC chưa phù hợp. Chẳng hạn, giá kỹ thuật nội soi tai mũi họng áp dụng cho người bệnh không có thẻ BHYT là 171 nghìn đồng nhưng do quỹ BHYT thanh toán lại là 202 nghìn đồng (quỹ BHYT thanh toán nhiều hơn 31 nghìn đồng/lần sử dụng dịch vụ).

Khảo sát ở một số bệnh viện, giá kỹ thuật gây mê chỉ khoảng 100 nghìn đồng/ca nhưng hiện BHYT thanh toán 632 nghìn đồng/ca; giá tiền giường trung bình là 200 nghìn đồng/ngày trong khi tổng chi phí điện, nước, nhân công... lại thấp hơn. Hệ lụy của giá dịch vụ cao không hợp lý là một số cơ sở y tế tăng các chỉ định quá mức kỹ thuật không cần thiết và kéo dài ngày điều trị để hưởng “lợi”.

Qua giám định chi phí KCB, BHXH Việt Nam phát hiện nhiều trường hợp chẩn đoán bệnh không liên quan đến tai mũi họng cũng được bác sĩ chỉ định nội soi tai mũi họng như: nấm da, đau đầu, cao huyết áp, viêm bờ mi, rối loạn giấc ngủ, đục thủy tinh thể… Chín tháng đầu năm 2017, có 2.106.134 lượt nội soi tai mũi họng, quỹ BHYT chi trả 415 tỷ đồng. Nếu xây dựng mức giá hợp lý hơn thì quỹ BHYT đã có thể tiết kiệm được 104 tỷ đồng. Tình trạng chỉ định người bệnh ở lại điều trị nội trú để được thanh toán tiền giường hoặc người bệnh đã chuyển viện nhưng vẫn kê thêm ngày điều trị cũng xảy ra tại nhiều địa phương.

Trong khi tỷ lệ bình quân người bệnh điều trị nội trú trên cả nước là 9% thì một số địa phương như Đà Nẵng, Quảng Ninh, Quảng Nam, Phú Thọ... tăng đến 29%. Theo BHXH Việt Nam, ngày điều trị bình quân năm 2017 tăng 1,5 ngày so với năm 2016, nếu thêm một ngày điều trị thì mỗi năm riêng tiền giường, quỹ BHYT phải chi trả thêm 2.000 tỷ đồng.

Một nguyên nhân mới gây tăng chi phí quỹ KCB không hợp lý, đó là tình trạng cơ sở y tế đổi tên dịch vụ kỹ thuật hoặc tách một dịch vụ kỹ thuật thành nhiều dịch vụ để hưởng giá thanh toán BHYT cao hơn. Chẳng hạn như, dịch vụ “cắt ruột thừa” được kê thanh toán thành dịch vụ “cắt ruột thừa có viêm phúc mạc”, “cắt u buồng trứng” thành “cắt u buồng trứng cắm sâu trong khung”; “siêu âm tuyến giáp” thành “siêu âm phần mềm vùng cổ+ siêu âm họng”; tách dịch vụ “siêu âm ổ bụng” thành “siêu âm bụng + siêu âm ống tiêu hóa”... Kết quả giám định của BHXH Việt Nam cho thấy, ở một số địa phương có đến hơn 90% người bệnh đau ruột thừa được “cắt ruột thừa có viêm phúc mạc” dạ dày. Tại năm bệnh viện ở Hà Nội, BHXH Việt Nam phát hiện 5,3 tỷ đồng là số tiền chênh lệch do các bệnh viện chia nhỏ dịch vụ, phẫu thuật để đề nghị quỹ BHYT thanh toán.

Việc đấu thầu, sử dụng biệt dược gốc và thuốc dạng bào chế không phổ biến với tỷ trọng lớn, sử dụng rộng rãi thuốc bổ trợ... tại các cơ sở y tế cũng khiến tăng chi tiền thuốc. Từ đầu năm đến nay, tổng chi tiền thuốc tăng 2.000 tỷ đồng. Các địa phương sử dụng nhiều thuốc giá cao do hàm lượng, dạng bào chế không phổ biến là Bình Phước, Bình Thuận, Phú Thọ, Sơn La... Ngoài ra, vẫn còn trình trạng người bệnh có thẻ BHYT trục lợi quỹ BHYT bằng hình thức mượn thẻ người khác đi KCB hoặc người bệnh KCB tại nhiều cơ sở y tế trong cùng một thời gian ngắn.

Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nghệ An, chín tháng đầu năm 2017, đã phát hiện hơn 40 trường hợp mượn thẻ BHYT, thu hồi gần 140 triệu đồng cho quỹ BHYT. Tại 46 tỉnh, thành phố trong cả nước, phát hiện 2.769 người bệnh khám từ 50 lần trở lên trong năm. Một số trường hợp nhân viên y tế trục lợi quỹ BHYT như ở Sơn La, Trà Vinh, Hà Tĩnh, Vĩnh Long...

Nhiều ý kiến cho rằng, Bộ Y tế cần sửa đổi các quy định bất cập để giá dịch vụ y tế phản ánh đúng các chi phí, ban hành quy trình KCB để nhân viên y tế và cán bộ BHXH có căn cứ thực hiện các chỉ định, qua đó, sử dụng quỹ BHYT hiệu quả hơn. Trong khi y học ngày càng phát triển thì việc kéo dài ngày điều trị là một mâu thuẫn. Ngành y tế và BHXH cần kiểm tra, tìm hiểu nguyên nhân để ngăn chặn. Tình trạng “chèo kéo” người bệnh điều trị nội trú có thể có nguyên nhân từ việc một số cơ sở y tế muốn tăng nguồn thu sau khi bị “cắt” ngân sách, nhất là cơ sở y tế chuyên khoa (như lao, thần kinh, phong, y học cổ truyền) và bệnh viện tuyến huyện, cho nên, các địa phương cần bố trí ngân sách cho những cơ sở y tế chưa tự chủ được.

Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết, để giải quyết những trường hợp chưa thống nhất giữa cơ sở y tế và BHXH trong chỉ định dịch vụ, thuốc cho người bệnh, sắp tới, BHXH Việt Nam sẽ mời các chuyên gia của Tổng Hội Y học Việt Nam tham gia thẩm định. Đánh giá độc lập, ý kiến của các chuyên gia sẽ là kênh quan trọng để lãnh đạo ngành y tế, BHXH căn cứ vào đó quyết định. Bộ Y tế cũng đang sửa đổi Nghị định 105/2014/NĐ-CP về hướng dẫn thi hành Luật BHYT; điều chỉnh Thông tư 37/2015/TTLT-BYT-BTC; ban hành văn bản hướng dẫn kê số giường bệnh, định mức bàn khám bệnh... để điều chỉnh các bất cập về giá một số dịch vụ KCB.

Việc ngành y tế và BHXH phối hợp chặt chẽ giải quyết bất cập, tồn tại hiện nay không chỉ đem lại sự thuận lợi, thống nhất trong công tác KCB và giám định BHYT mà quan trọng hơn là để bảo đảm ngày càng tốt hơn quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT.

THANH QUÝ

Chia sẻ